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上海市三例H7N9禽流感病例臨床特點分析

作者:Xiao 發布時間:2014/1/17 8:50:01 來源:中國急救網

    【據《The Clinical Respiratory Journal》2013年12月報道】

    (作者:Xiao Fei WANG等)

     

         2013年3月1日至4月30日,上海瑞金醫院收治了3名確診H7N9感染患者,并由此獲得了此種病毒感染的臨床特征、流行病學,實驗室檢查、影像學特征和病毒學資料。

         三名患者均為中老年,平均年齡62歲,兩名女性及一名男性。兩名患者曾在市場直接或間接接觸家禽,另一名患者曾在上海市外旅游。潛伏期大約為1周。三名患者均超重,體重指數(BMI)在26至35(平均31)。主要癥狀是發熱及隨后出現的呼吸困難,病程中均無上呼吸道癥狀或結膜炎。實驗室檢查:三名患者均存在血象正常及肌酸激酶升高。影像學方面,早期右肺中上葉最常受累,并在7至15天(平均10天)迅速發展至兩肺。傳統的抗病毒治療如阿糖腺苷和利巴韋林無效。三名患者從發病到留取了咽拭子的時間平均為9.7天,留取咽拭子后口服奧司他韋150mg 一日兩次。從發病到出現呼吸衰竭的時間,平均8.6天。所有患者均需機械通氣,并予糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白及抗生素聯合治療。第一例患者死于插管后14天,死亡原因是感染中毒性休克。第二例患者死于插管過程中心臟驟停。第三病人曾成功拔管,但由于繼發了肺間質纖維化,在發病86天后死于氣胸。兩名患者繼發侵襲性細菌感染:第1例患者存在嗜麥芽窄食單胞菌感染,第三例患者存在洋蔥伯克霍爾德菌感染引起的膿毒癥。

         大多數的人感染禽流感病毒是輕微的,僅引起結膜炎或輕微的呼吸系統癥狀,直到此次報道的人感染H7N9病毒的病例是致死性的。

        截止2013年4月30日在中國境內造成127例感染24例死亡的禽流感病毒是H7N9亞型流感病毒,特征是發燒和嚴重呼吸系統癥狀,不同于其它亞型的禽流感病毒,此種禽流感病毒在發生人感染病例前并無大規模禽感染爆發。此次診斷禽流感H7N9感染的三例患者中有兩名有農貿市場的家禽接觸史,可能為家禽對人的傳播。而這三例患者的親密接觸者中未發現被有感染病例。

        此三例患者出現高熱、下呼吸道癥狀(尤其是呼吸困難)及與上呼吸道癥狀不符的影像學特征,共同存在的因素是肥胖或超重,這是先前報道的在H1N1感染繼發ARDS的危險因素。在另一個研究中發現ARDS的肥胖患者更常見。但是,在一個大的案例研究,并未發現肥胖與死亡率正相關。病程一個月內死亡的兩例患者均超過60歲,并有潛在的健康問題(高血壓和糖尿病)。第三個患者,54歲男性,沒有既往病史,曾成功拔管。因此,預后不佳可能與年齡(>60歲)、肥胖及存在合并癥相關。所有三例患者在發病的7到14天內接受奧司他韋治療,大約是在開始出現呼吸衰竭的時間段。人感染高致病性禽流感H5N1病毒與季節性流感的數據表明,越早啟動抗病毒治療,臨床受益可能更大。然而,臨床癥狀不典型,無特異的放射學或實驗室的證據,這導致抗病毒治療的延遲。因此當高齡肥胖的“高風險”患者出現的發熱和白細胞計數正常CK升高,呼吸困難等臨床表現,需高度懷疑禽流感H7N9感染。

         兩例患者繼發侵襲性細菌感染,H7N9病毒性肺炎初始治療應包括適當的經驗性抗生素治療。三例患者均使用了糖皮質激素,但在流感常規治療中激素的使用仍是有爭議的。由于患者數量有限,病毒復制的持續是否與糖皮質激素有關,尚無定論。氣胸是長時間機械通氣的常見并發癥,據報道嚴重的冠狀病毒(SARS-CoV)感染并接受無創正壓通氣的患者氣胸發生率明顯高于沒有接受的患者。這可能與病毒感染所致的肺損傷、密集的咳嗽和高機械通氣壓力是相關的。

        對于此種高死亡率的感染性疾病,早期診斷是治療的關鍵。高風險患者出現發熱和呼吸困難時,重復的胸部影像學檢查極為必要,而且疑似患者應早期使用奧司他韋抗病毒治療。高齡、肥胖及出現并發癥可能導致死亡率增加。




    責任編輯:zht
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